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あなたの町の食卓に ニコニコキッチン城東・鶴見店

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〒536-0006 大阪市城東区野江3丁目7-12

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Q1 事業所様名
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Q3 TEL
Q4 氏名(フリガナ)
Q5 氏名(漢字)
Q6 生年月日
Q7 年齢
Q8 住所
Q9 電話番号(自宅)
Q10 電話番号(携帯)
Q11 介護度など
Q12 居住状況
1.独身
2.同居者あり
Q13 同居者ありの場合
のお名前
Q14 緊急連絡先
 主介護者名
Q15 続柄
Q16 緊急連絡先TEL
Q17 主な疾患
Q18 かかりつけ医
Q19 かかりつけ医TEL
Q20 自立度・認知症など(特記事項)
Q21 ご試食希望日
Q22 時間帯
(初回は無料)
1.昼食
2.夕食
Q23 配食開始日
Q24 時間帯
1.昼食
2.夕食
Q25 配食希望日
(昼食)
1.月曜日
2.火曜日
3.水曜日
4.木曜日
5.金曜日
6.土曜日
7.日曜日
8.祝日
Q26 配食希望日
(夕食)
1.月曜日
2.火曜日
3.水曜日
4.木曜日
5.金曜日
6.土曜日
7.日曜日
8.祝日
Q27 メニュー
1. ヘルシーメニュー ご飯付き
2. ヘルシーメニュー おかずのみ
3. 元気メニュー ご飯付き
4. 元気メニュー おかずのみ
Q28 アレルギー・好き嫌い・要望 など
Q29 特記事項
Q30 お支払方法
1. 毎回(現金)
2. 週まとめ(現金)
3. 月まとめ(現金)
4. 月まとめ(振込)
Q31 ご請求先
1. お届け先に同じ
2. その他
Q32 その他の場合
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FAX.06-6786-5530